فارسی / English
اهميت و اصول مداخله زودرس در پسيكوز بار اول
همايون اميني، عضو هيئت علمي، مركز تحقيقات روان‌پزشكي و روان‌شناسي،‌دانشگاه علوم پزشكي تهران
مقدمه:
پسيكوز حالتي است كه با ويژگي قطع تماس با واقعيت مشخص مي‌گردد و ممكن است با اشكالات شديد در ادراك، تفكر، رفتار، گفتار يا احساس تظاهر يابد. حدود سه درصد مردم در طول دوره‌اي از زندگي خود حداقل يك دوره پسيكوتيك را تجربه مي‌كند. معمولاً اولين دورة پسيكوز در دورة نوجواني يا اوايل بزرگسالي رخ مي‌دهد كه اين دوره از جهت شكل‌گيري هويت فرد، روابط بين فردي و پي‌ريزي تحصيلي و شغلي اهميت فوق‌العاده دارد.
اولين دوره اختلال پسيكوتيك ممكن است براي بيمار و يا خانوادة وي گيج كننده يا از بعد روان‌شناختي و اجتماعي آسيب زننده باشد. فقدان آگاهي و درك درست از پسيكوز اغلب منجر به تأخير در مراجعه به موقع مي‌گردد. نتيجه آن عدم تشخيص و درمان مناسب يك بيماري بالقوه قابل درمان است. حتي وقتي بيمار و خانواده به موقع به دنبال بر مي‌آيند گاه نقص در دانش و مهارت كادر پزشكي و حرف وابسته ممكن است سبب تأخير در تشخيص و درمان به موقع و مناسب گردند.

دلايل و ضرورت مداخله زودرس در پسيكوز چيست؟
الف) هنوز پيشگيريِ اوليه تا حد زيادي خارج از دسترس است.
ب) دورنماي اوليه در مورد مداخله زودرس و پيشگيري ثانويه اميدبخش است.
ج) موجب تشخيص سريعتر موارد جديد مي‌گردد.
د) سبب مي‌گردد تأخير درمان مؤثر كوتاه گردد.
هـ) دورة بحراني (Critical Period)، سه سال اول شروع بيماري است. (Birch wood & Macmillan, 1993)


منافع مداخله زودرس و درمان به موقع چيست؟
الف) كاهش morbidity
ب) بهبودي سريعتر
ج) پيشگيري از مقاومت به درمان
د) پيشگيري از عود همان دوره (relapse)
هـ) كاهش نياز به بستري شدن
و) حفظ حمايت خانوادگي و اجتماعي
ز) حفظ مهارت‌هاي رواني اجتماعي
ح) پيش آگهي بهتر

اصول رويكرد مطالب درماني:
الف) تعيين به موقع موارد پسيكوتيك (نه تشخيص دقيق نوع پسيكوز) (early case detection)
ب) توجه ويژه به برقراري رابطه درماني
ج) ارزيابي جامع
د) پذيرش و به رسميت شناختن عدم قطعيت تشخيصي (diagnostic uncertainty)
(هر چند بر تشخيص زودرس پسيكوز و مداخله سريع تأكيد مي‌گردد ولي همزمان بر اين نكته تأكيد مي‌گردد كه در تشخيص‌گذاري نوع پسيكوز در چهارچوب طبقه‌بندي‌هاي رايج DSM و ICD عجله نشود. زيرا مطالعات نشان مي‌دهد كه 40-30 درصد اين تشخيص‌ها در 3 تا 6 ماه بعد تغيير خواهند كرد و تغيير تشخيصي در اين مرحله زياد است)
هـ) حتي‌المقدور درمان در محيطي با حداقل محدوديت صورت گيرد (به عنوان مثال در صورت امكان منزل بر بيمارستان ارجح است).

اصول درمان در اولين دوره پسيكوز:
الف) داروهاي آنتي پسيكوتيك (APS)، سنگ بناي درمان در اكثر اين بيماران هستند.
ب) اغلب نياز به يك رويكرد تيمي است.
ج) درمان اختلالات رواني و جسمي همراه بايستي مدنظر باشد.
د) آموزش (Psychoeducation) بخش مهمي از فرآيند درمان خواهد بود.
هـ) يك دورة 24 تا 48 ساعته بيمار را بدون تجويز آنتي پسيكوتيك مشاهده نماييد، شايد اين تنها فرصت باشد (در اين مدت مي‌توان از بنزوديازپين‌ها استفاده كرد).

نكات مهم درمان دارويي:
الف) هم در فاز حاد و هم در فاز نگهدارنده استفاده شود (محدود به فاز حاد نباشد).
ب) داروهاي atypical به دليل عوارض جانبي اكستراپيراميدال كمتر ارجح مي‌باشند. بيشترين مطالعات ريسپريدون و اولاتراپين را به عنوان خط اول درمان پيشنهاد مي‌كنند.
(البته عمدة اين مطالعات در كشورهاي غربي بوده است)
(مزيت داروئي تيپيكال ارزاني و شناخته‌ شده‌تر بودن آنها به ويژه عوارض دراز مدت آنهاست و در فرمولاسيون‌هاي مختلف در دسترس هستند).
ج)داروها بايستي با دوز پايين تجويز شوند:
Haloperidal 2-3 mg/day و Olanzapine 5-10
mg/day و Risperidone 2 mg/day
(اگر بعد از 4-2 هفته پاسخي مشاهده نشد مي‌توان دوز دارو را 5/1 تا 2 برابر نمود)
د) پرهيز از بروز عوارض دارويي در بيمار با اولين دوره پسيكوز بسيار مهم است. چون هر تجربه منفي بيمار و خانواده بيمار، مي‌تواند تا مدتها روند درمان را مختل نمايد.
هـ) در اكثر موارد خلق افسرده با برطرف شدن پسيكوز برطرف خواهد شد و نيازي به تجويز ضدافسردگي نخواهد بود (Korren etal., 1993)
و)داروهاي ضدافسردگي را براي زماني استفاده كنيد كه افسردگي واضحاً مقدم بر پسيكوز وجود داشته يا بعد از برطرف شدن پسيكوز باقي بماند
(Australian Clinical Guidelines)
ز) از داروهاي تثبيت كنندة خلق زماني استفاده كنيد كه علائم خلقي به آنتي پسيكوتيك به تنهايي پاسخ ندهند (Australian Clinical Guidelines, 1998)
ح) در برخورد با بيماران با اولين دوره پسيكوز يك رويكرد علامتي (symptomatic approach) مورد قبول است (McGorry, 1994, 95)


درمان چه مدت بايستي ادامه يابد؟
خطر عود در پنج سال اول: 70-81.9%
(Wiersma et al. 1998; Robinson et al., 1999)
الف) هدف بايد remission باشد (نه adjustment).
ب) توافق فعلي براي طول مدت درمان: ارائه آنتي پسيكوتيك به مدت 1 تا 2 سال پس از remission اولين دورة پسيكوز

پيشنهاد EPPIC:
براي پسيكوزهاي غيرخلقي:
در صورتيكه طول دورة پسيكوز كوتاه باشد و پيش‌آگهي خوب پيش‌بيني شود: ادامة آنتي پسيكوتيك به مدت 6 تا 9 ماه
در صورتيكه طول دورة پسيكوز كوتاه باشد و پيش‌آگهي خوب پيش‌بيني شود: ادامة آنتي پسيكوتيك به مدت 1 تا 2 سال

براي پسيكوزهاي خلقي:
دورة ماني: وقتي علائم مثبت پسيكوتيك برطرف شد، آنتي پسيكوتيك قطع شود. ليتيوم يا والپروات به مدت 9 ماه ادامه يابد.
دورة افسردگي: آنتي پسيكوتيك به مدت 6-4 هفته ادامه يابد و سپس قطع شود و سپس داروي ضدافسردگي به مدت 6 تا 12 ماه ادامه يابد.


جمع‌بندي:
به طور خلاصه شناسايي سريع و مداخله به موقع در پسيكوزهاي بار اول اهميت فوق‌العاده دارد. تشخيص دقيق نوع پسيكوز در ابتدا اهميتي ندارد و حتي گاه شايد بهتر باشد به تأخير بيفتد ولي به هرحال درمان بايستي شروع شود. پس از ارزيابي اوليه و جامع، بايستي يك تيم، درمان را بعهده بگيرند. برقراري رابطه درست درماني اهميت فوق العاده دارد. شروع آنتي پسيكوتيك (ترجيحاً آتيپيكال) با مقدار كم و پرهيز از بروز عارضه نقشي اساسي در درمان اين بيماران دارد. درمان نگهدارنده به مدت كافي در پيشگيري از عود و عوارض طولاني مدت نقش به سزايي دارد.
تاريخ ارسال :
۱۳۸۵/۰۷/۲۶
 بازديد : 
۶۰۹۱
کليه حقوق سايت طبق قوانين نرم افزاري متعلق به انجمن روانپزشکان ايران است.
نرم افزار آرشیو عکس و فیلم